Considerado o presidente mais impopular desde Jimmy Carter, Donald Trump deu declarações bastante polêmicas durante a campanha presidencial. Entre outras coisas, deixou claro seu objetivo de acabar com o Affordable Care Act (ACA), mais conhecido como Obamacare. Neste sentido, sua vitória, aliada à maioria Republicana no senado, foi motivo de preocupação internacional. No âmbito da comunidade da saúde, especificamente, acredita-se que a presidência de Trump terá profundas implicações seja no âmbito doméstico – tanto dos americanos como de qualquer residente no país – seja na esfera internacional.

Devemos refletir sobre o empenho do novo presidente americano na revogação do ACA, considerando os desafios futuros nesta seara.

É impossível falar de saúde e dos Estados Unidos sem lembrarmos que o país é a única nação industrializada avançada sem cuidado universal de saúde. Apesar de as despesas médicas serem a causa mais comum de falência pessoal no país, ao longo da corrida presidencial de 2016 a implantação de um sistema nacional de saúde não foi sequer discutida pelos representantes dos partidos. Atualmente, em relação aos países desenvolvidos, os Estados Unidos gastam mais em saúde como percentagem do PIB e, no entanto, têm piores resultados. Os norte-americanos, por exemplo, possuem menor expectativa de vida, maior mortalidade infantil e maior obesidade se comparados com cidadãos de Austrália, Canadá, Reino Unido, Alemanha, França e Japão. De acordo com o National Health Expenditure Accounts, os gastos com assistência médica cresceram 5,8% em 2015, atingindo US$ 3,2 trilhões, ademais, como parte do Produto Interno Bruto da nação, os gastos com saúde representaram 17,8%.

Existem no país alguns programas financiados pelo governo, como o Medicare – destinado a pessoas com mais de 65 anos – ou o Medicaid, para pessoas de baixa renda. Veteranos das Forças Armadas também estão cobertos por um programa do governo, assim como crianças de famílias pobres que não se enquadram nas exigências do Medicaid. Contudo, a maioria dos americanos precisa adquirir seu próprio plano de saúde, seja por meio de seus empregadores ou por conta própria. No caso dos planos de saúde privados, há variações nas regras e nos valores a serem pagos.

O Affordable Care Act refere-se a duas leis: Patient Protection and Affordable Care Act (PL 111-148) e a Health Care and Education Reconciliation Act of 2010 (PL 111-152). Trata-se do maior projeto de mudança no sistema de saúde americano desde meados da década de 1960. Essencialmente, a lei amplia a autoridade do governo federal para regular a indústria de seguro de saúde e exigir que a maioria dos americanos contrate seguros de saúde sob pena de pagamento de multas.

Assim, a reforma da cobertura de saúde, que entrou em vigor em janeiro de 2014, obriga as seguradoras a incluírem nos contratos alguns benefícios essenciais, como tratamento para a saúde mental, doenças crônicas ou doenças associadas à dependência, internamentos, incluindo emergências. Cuidados preventivos, como exames de diabetes, vacinas ou métodos contraceptivos, devem ser integralmente reembolsados. Proíbe, ainda, as seguradoras de variar os valores dos planos com base no histórico clínico ou no sexo, de se recusarem a assegurar um paciente muito caro ou de limitar a quantidade de reembolsos anuais, práticas que eram consideradas legais e que levaram alguns pacientes com doenças graves à ruína. Em troca, exige-se que qualquer pessoa residente nos Estados Unidos, americana ou estrangeira, contrate um plano de saúde. A multa para a não contratação seria de US$ 95 em 2014 e, posteriormente, subiria para US$ 695.

O ambiente político para a implementação da reforma foi bastante conturbado. O debate de saúde entre 2009 e 2010 foi altamente partidário. O Congresso aprovou a ACA sem votos republicanos na Câmara e no Senado. Desde a sua promulgação, o Partido Republicano lançou uma campanha para ”revogar e substituir ” a lei e votou sessenta e duas vezes por sua revogação, segundo estudos dos pesquisadores David Jones, Katharine Bradley e Jonathan Oberlander. Mais além, os republicanos lançaram várias ações nos tribunais, nomeadamente para tentar que a imposição de subscrição individual de uma apólice fosse considerada ilegal, mas, em 2012, o Supremo Tribunal optou pela constitucionalidade da lei.

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Donald Trump, ao longo de sua campanha presidencial, criticou ferozmente o Obamacare, chamando-o de “desastre total”, “catástrofe” e “máquina de destruir empregos”. Prometeu que iria revogá-lo assim que chegasse à Casa Branca. Contudo, a alternativa para o setor da saúde nunca esteve clara nos discursos do novo presidente. Em linhas gerais, o chamado Trumpcare propõe acabar com a obrigatoriedade do contrato individual de um seguro de saúde, incluir subsídios federais baseados na idade e não na renda, deduzir o custo total dos prêmios de seguro de saúde das declarações fiscais federais, permitir compras de medicamentos prescritos em países estrangeiros a fim de reduzir os custos de atendimento.

Em consonância com seu discurso, a primeira Ordem Executiva – assinada horas após a posse – ordenava uma minimização do peso orçamentário do Afordable Care Act enquanto a lei não fosse revogada completamente. Contudo, se durante anos a oposição ao Obamacare uniu o Partido Republicano, agora, paradoxalmente, acabou por dividi-lo. A imprensa norte-americana apontava que a pauta da saúde – mais especificamente as questões combinadas do ACA, Medicare e Medicaid – poderia ser o iceberg que afundaria a coalizão republicana, relatando dissensos nos bastidores do partido.

Por um lado, os conservadores ortodoxos, especialmente a Freedom Caucus, defendiam que a lei de Obama deveria ser completamente abandonada em favor de um sistema que eliminasse subsídios e devolvesse aos indivíduos e ao mercado a iniciativa de organizar fundos mútuos e seguros com coberturas variadas de acordo com os interesses e possibilidades de cada um. Mais cautelosos, os parlamentares republicanos moderados passaram a temer as consequências de uma reforma – que de acordo com estimativas, deixaria 22 milhões de pessoas sem cobertura de saúde – logo antes das eleições de 2018 para o Congresso.

Embora Trump tenha aceitado a impopular redução nos benefícios, a ala ultraconservadora ainda considerava excessiva a intervenção estatal na área da saúde. Assim, a tentativa de revogação tornou-se a primeira derrota política do novo presidente americano, tendo em vista que sua proposta para a área da saúde foi retirada de pauta, no final de março, após não conseguir os votos necessários, dentro do Partido Republicano, para aprová-la.

Neste sentido, John McDonough, professor de Saúde Pública de Harvard, não acredita em uma revogação total do Affordable Care Act. Primeiramente porque – como foi observado – muitos republicanos apreciam algumas disposições não controversas da lei – tais como a exigência de que as companhias de seguros não neguem cobertura para pessoas com condições médicas pré-existentes ou que as crianças até 26 anos possam ser abrangidos pelo plano de saúde da família. Ademais, McDonough explica que a substituição do ACA por outra lei de saúde precisaria passar por uma ordem legislativa regular e, nesta ocasião, poderia (e seria) obstruída pelos democratas, bloqueando assim uma nova legislação.

O cenário da reforma da saúde, contudo, é nebuloso. Na primeira semana de maio, Trump e seus aliados conseguiram aprovar na Câmara – por 217 votos contra 213, sendo que 20 republicanos votaram contra – o projeto da “Lei Americana de Cuidados de Saúde” (The American Health Care Act – AHCA), que prega menos intervenção do Estado e mais autonomia para os 50 estados norte-americanos. Caso aprovada no Senado, os estados terão maior autonomia para decidir o que deve ou não ser abrangido pelo pacote mínimo de seguros do Obamacare. O gabinete orçamentário do Congresso, uma entidade independente, afirma que, caso seja aprovada, a nova lei fará com que 24 milhões de pessoas percam seus seguros de saúde.

 

Maíra Fedatto

Doutorando em Relações Internacionais na Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Política Internacional e Comparada pelo Instituto de Relações Internacionais da Universidade de Brasília (UnB). Atuou como pesquisadora da Fiocruz e consultora da Unesco.